小兒腎積水根據病情嚴重程度可分為四度，臨床常用國際胎兒泌尿學會SFU分級標準進行評估。該分級主要依據超聲檢查中腎盂腎盞擴張程度及腎實質厚度進行劃分。
SFU分級標準中，1度腎積水表現為輕度腎盂擴張，腎盞未受累，腎實質厚度正常。這種情況多為生理性擴張或輕微排尿功能障礙引起，多數患兒無需特殊治療，建議定期復查超聲監測變化。
2度腎積水顯示腎盂明顯擴張伴部分腎盞擴張，但腎盞穹窿部仍保持銳角，腎實質厚度未見明顯變薄。常見于膀胱輸尿管反流或輸尿管狹窄早期，部分患兒需要泌尿外科評估，必要時進行尿動力學檢查。
3度腎積水可見所有腎盞均擴張且穹窿部變鈍，腎實質開始變薄。這種程度多提示存在明確梗阻因素，如輸尿管狹窄、結石或先天性畸形，通常需要手術干預解除梗阻，常見術式包括輸尿管再植術或腎盂成形術。
4度腎積水為最嚴重程度，表現為腎盂腎盞嚴重擴張呈囊狀，腎實質顯著變薄甚至消失。長期嚴重梗阻可能導致腎功能不可逆損害，需緊急處理。治療需根據病因選擇經皮腎造瘺、輸尿管支架置入或腎切除術等方案。
除SFU分級外，臨床還會結合腎盂前后徑測量APD進行綜合判斷。新生兒APD＞10毫米、兒童＞7毫米即提示異常。診斷時需排除一過性生理性積水，并通過靜脈腎盂造影、核素掃描等檢查明確病因及腎功能狀態。
