近日，廣東省醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨(dú)支付保障工作的通知》中明確，將403種藥品納入單獨(dú)支付范圍，此項(xiàng)工作將于9月1日起實(shí)施。單獨(dú)支付是指參保患者就醫(yī)期間使用國(guó)談藥等高值藥物時(shí)，不會(huì)受到DRG/DIP等按病種付費(fèi)等費(fèi)用的限制，藥品費(fèi)用由醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單列結(jié)算，不納入相關(guān)額度。
國(guó)談藥有了醫(yī)保報(bào)銷的“直通車”
按照通知，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、急診留院觀察、日間病房等發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，由醫(yī)保基金單獨(dú)支付，不列入本次住院的醫(yī)療總費(fèi)用核算范圍。在門診方面，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，由醫(yī)保基金單獨(dú)支付，不設(shè)起付線，亦不納入門診統(tǒng)籌按人頭包干額度，不單獨(dú)設(shè)立最高支付限額，直接計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
國(guó)談創(chuàng)新藥品具有使用周期長(zhǎng)、藥品療程費(fèi)用高、對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響大的特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)醫(yī)保基金的占用比其他藥品更大，所以曾經(jīng)面臨進(jìn)院難、報(bào)銷難、醫(yī)生處方開具較為謹(jǐn)慎等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。而單獨(dú)支付意味著國(guó)談藥品有了醫(yī)保報(bào)銷的‘直通車’，國(guó)談藥品也不會(huì)納入DRG、DIP，不會(huì)受到按病種付費(fèi)等費(fèi)用的限制，真正解放了醫(yī)生的處方，這使得患者用藥更加便利、醫(yī)院壓力變小，真正意義上打通了國(guó)談藥品和患者應(yīng)用間的最后一道屏障。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)也對(duì)肯定了這一政策對(duì)于國(guó)談藥落地的作用。納入單獨(dú)支付之后，醫(yī)生處方可以相對(duì)不受病種支付額度限制，從這個(gè)角度來(lái)看，患者會(huì)最終受益。單獨(dú)支付作為對(duì)當(dāng)前支付方式的一種完善手段，我個(gè)人認(rèn)為可以合理地進(jìn)一步推廣。
距離大范圍推廣還有多遠(yuǎn)？
據(jù)2021年9月國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于適應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作》的通知，要求具備條件的地區(qū)完善談判藥品單獨(dú)支付政策，逐步將更多談判藥品納入單獨(dú)支付范圍。截至目前，明確實(shí)施/即將實(shí)施單獨(dú)支付的地區(qū)僅江蘇、湖北、湖南以及廣東四地。
目前江蘇、湖北、湖南等地已經(jīng)開始試行單獨(dú)支付，為這一政策未來(lái)更大范圍的推廣創(chuàng)造了經(jīng)驗(yàn)。但這一政策實(shí)施起來(lái)全程監(jiān)管難度較大，易滋生騙保行為，對(duì)醫(yī)保部門的治理能力是個(gè)很大挑戰(zhàn)。此外，目前單獨(dú)支付政策中的年終統(tǒng)一結(jié)算只解決了費(fèi)用問(wèn)題，真實(shí)世界臨床研究結(jié)果評(píng)價(jià)的工作仍需同步跟上。
路云也提到，目前執(zhí)行過(guò)程中還存在政策銜接問(wèn)題。需要事先規(guī)劃完善相關(guān)政策的銜接問(wèn)題，給足銜接的過(guò)渡期，保證單獨(dú)支付政策在執(zhí)行中不混亂、不重復(fù)、不遺漏。政策真正落地后還需要各省醫(yī)保局根據(jù)談判藥品實(shí)際使用情況合理調(diào)整病種權(quán)重和分值，科學(xué)設(shè)定醫(yī)保總額。
此外，由于單獨(dú)支付的特殊性，相對(duì)于普通藥品以及雙通道藥品，各地對(duì)單獨(dú)支付藥品有著更嚴(yán)格的規(guī)范，目前國(guó)談藥品在各省基本都會(huì)按照定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定定點(diǎn)藥店的三定管理。如何平衡監(jiān)管的嚴(yán)格性與適度性，是單獨(dú)支付政策可能面臨的下一個(gè)問(wèn)題。
